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L’orthophonie dans la prise en charge des patients avec TED

Dans les prises en charge d’enfants avec TED, l’orthophoniste est souvent l’un des professionnels de l’équipe thérapeutique, pédagogique et éducative intervenant auprès de l’enfant : psychologue, psychomotricien, intervenant à domicile, parents, AVS, enseignant, ergothérapeute, pédopsychiatre…

L’orthophoniste est le professionnel dont le champ de compétences couvre la communication et l’oralité. Il devrait donc être le référent pour les décisions concernant ces domaines, qui sont ses domaines d’expertise, comme la psychomotricité est celui du psychomotricien, l’enseignement scolaire celui de l’enseignant…

Lorsque les parents consultent un orthophoniste pour la première fois, celui-ci effectue un bilan des capacités de communication de l’enfant, et détermine les objectifs de la prise en charge. Les objectifs de l’orthophoniste sont élaborés le plus possible en accord avec les objectifs des parents, mais parfois ils sont contradictoires, et c’est l’orthophoniste, en se référant à ses connaissances sur le développement normal du langage, qui pourra cibler et expliquer la progression attendue. Par exemple, les parents ont parfois des exigences sur l’articulation, alors que l’enfant ne dit que quelques mots, et que la priorité est donc de développer l’oralisation avant la précision de l’articulation. Ou des exigences sur l’oralisation, alors que l’enfant, malgré une prise en charge adaptée depuis suffisamment de temps, ne produit pas encore de sons ; il faudra donc certainement dans ce cas mettre en place un moyen de communication alternatif, au moins de façon temporaire.

Il y a des étapes à respecter lorsque le langage se met en place et se construit. Selon la théorie des opérants verbaux, qui est proche du développement normal du langage, ce sont d’abord les demandes qui sont travaillées. Un enfant ne produira pas d’intraverbaux, c’est-à-dire des réponses à des questions sans supports visuels (« qu’est-ce que tu as fait aujourd’hui à l’école ? », « comment s’appelle ton frère ? »,…) s’il n’est pas capable de demander un gâteau quand il a faim et que le gâteau est devant lui.

Avec les objectifs, l’orthophoniste détermine les moyens qu’il va utiliser, les outils qui sont les plus adaptés à son patient. Il est indispensable d’avoir à sa disposition plusieurs outils, pour choisir ceux qui correspondent à la problématique du patient à un moment donné. Souvent, les parents demandent au moment de la prise de rendez-vous si nous utilisons tel ou tel outils (classiquement, le PECS®, le Makaton, l’ABA…). Mais ces outils ne seront pas forcément adaptés à leurs enfants. C’est l’orthophoniste, en fonction de son évaluation précise et fonctionnelle de la communication, qui pourra décider de l’outil à utiliser.

Les moyens doivent être le plus possible écologiques et fonctionnels, adaptables à tous les milieux de vie de l’enfant (maison, école, centre de loisirs…). L’objectif est la communication fonctionnelle, et non la communication avec l’orthophoniste. Cela signifie que si, dans les milieux de vie de l’enfant, personne n’a la possibilité de se former aux signes, on ne les mettra pas en place comme moyen de communication alternatif. Idem avec l’échange d’images. L’apprentissage d’un moyen de communication ne se fait pas qu’auprès de l’enfant, mais auprès de tous ses proches.

Voici les outils à posséder qui me semblent indispensables lorsque l’on veut prendre en charge des patients porteurs de TED, afin de pouvoir disposer d’un choix dans les moyens à proposer :

  • formations complémentaires : PECS®(Picture Exchange Communication System)Makaton, oralité, premiers raisonnements
  • notions de base en : ABA (Applied Behavioral Analysis), TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children)
  • connaissances théoriques sur les TED : avancées de la recherche, recommandations HAS

Ces outils sont bien sûr à adapter en fonction de chaque patient. Malgré ce qui est dit en formation, où des techniques « rigoureuses » et exclusives peuvent être enseignées, il me semble important de garder du recul, et de pouvoir aménager selon nos objectifs et nos patients.

Analyser un comportement

Les comportements observés chez une personne peuvent être classés en 2 catégories : les comportements adaptés (ceux que l’on souhaite voir chez la personne) et les comportements inadaptés (que l’on ne souhaite pas voir). Afin de pouvoir faire perdurer ou augmenter les comportements adaptés, et de pouvoir réduire les comportements inadaptés, il est nécessaire de savoir les analyser pour agir en conséquence.

Il ne s’agit pas d’attribuer la faute d’un comportement inadapté à quelqu’un, mais de se poser les bonnes questions pour changer l’environnement.

Pour comprendre pourquoi un comportement apparaît, il faut le placer dans son contexte : que se passe-t-il avant ? que se passe-t-il après ?

Afin d’analyser le comportement, il nous faut trouver les antécédents et les conséquences, nous appelons cela le schéma ABC.

abc

A représente l’antécédent : tous les événements, stimuli qui précédent le comportement

B représente le comportement (behavior) : c’est ce que fait la personne. Un comportement est observable (à décrire en termes objectifs) et mesurable (durée, fréquence, intensité). Par exemple on ne dit pas «Pierre est méchant» mais «il a crié 3 fois en une heure, il tape ses camarades pendant la récréation». On ne dit pas «Pierre a bien travaillé» mais «il a réussi 5 appariements images-images sur 5 et réussit 10 encastrements de formes sans guidance».

C représente la conséquence : tous les événements, stimuli qui suivent immédiatement le comportement.

Par exemple :

A un enfant voit un ballon

B il dit «ballon»

C il obtient le ballon

 

A un enfant voit des bonbons au supermarché

B il crie et se roule par terre

C sa mère, gênée de ce comportement dans un lieu public, lui achète les bonbons

 

A un puzzle est proposé à un enfant

B il crie et jette les pièces

C le puzzle lui est retiré

 

A la maman d’un enfant part le matin travailler

B l’enfant resté à la maison se met à pleurer et à crier

C son papa le prend dans ses bras et lui fait un câlin

 

A un appariement est présenté à un enfant

B il réussit l’appariement sans guidance

C il est chaleureusement félicité

 

Les principales fonctions des comportements inadaptés sont les suivantes :

  • médical : douleur
  • obtenir quelque chose : un objet, de l’attention
  • éviter quelque chose : une tâche difficile ou inintéressante
  • autostimulation (qui est aussi souvent de l’évitement, les stéréotypies veulent souvent dire «laisse-moi tranquille).

 

Un comportement suivi de quelque chose d’agréable aura tendance à se reproduire.

Un comportement suivi de quelque chose de désagréable aura tendance à apparaître moins souvent et même à disparaître.

Il nous faut donc renforcer les comportements adaptés avec des renforçateurs propres à chaque personne, et ne pas renforcer les comportements inadaptés.

Ces analyses ne sont bien sûr pas seulement valables pour les comportements des personnes avec autisme, mais pour tous nos comportements, au quotidien :

A je suis employé dans une entreprise

B je fais correctement mon travail, j’y vais à l’heure et je remplis mes objectifs

C je reçois un salaire à la fin du mois

 

A je suis en retard

B je roule trop vite

C j’ai une amende

 

A j’ai un rendez-vous galant

B je m’habille élégamment

C je reçois des compliments

Pensez-vous à analyser les comportements lors de vos séances ? Renforcez-vous les comportements adaptés, et non les comportements inadaptés ;-) ?

Les opérants verbaux – ABA VB

ABA-VB signifie Applied Behavioral Analysis – Verbal Behavior. Cela signifie Analyse Appliquée du Comportement – Comportement Verbal. C’est une branche de la science comportementale ABA, qui repose sur les travaux de Skinner et qui donne une place importante à l’apprentissage de la communication.

Les stratégies de renforcement

  • Qu’est-ce que le renforcement ?

Comme expliqué dans cet article, l’analyse appliquée du comportement est une science. A ce titre, nous y sommes tous soumis.

Personnellement, j’adore mon travail, mais j’avoue que s’il ne me permettait pas de vivre, je ne travaillerais peut-être pas. Et vous ? Le salaire est considéré à ce titre comme un renforçateur, car il permet au comportement «aller travailler» de se maintenir jour après jour.

Un comportement qui est suivi d’une conséquence positive va se maintenir, voire devenir plus fréquent, alors qu’un comportement qui est suivi d’une conséquence négative va devenir moins fréquent. Le renforcement est cette « conséquence positive », qui va faire en sorte qu’un comportement se maintienne voire augmente en fréquence. On dit qu’un comportement a été « renforcé » quand on l’a fait suivre d’une conséquence agréable, et que l’on voit sa fréquence augmenter.

La différence entre les adultes et les enfants ou les personnes autistes est que nous pouvons nous contenter de renforçateurs abstraits (notre salaire peut être viré directement sur notre compte sans voir les billets) et différés (seulement donné à la fin du mois, alors que nous allons travailler tous les jours) tandis que les jeunes enfants et les personnes autistes, surtout de bas niveau, ont besoin de renforçateurs concrets et immédiats.

Pour qu’un comportement ou une compétence se maintienne ou apparaisse, on utilise donc des stratégies de renforcement.

  • Les différents types de renforcement 

Il en existe 2 types : le renforcement positif, avec lequel on obtient quelque chose d’agréable (des félicitations, un salaire, un bisou, un jeu, un compliment) et le renforcement négatif grâce auquel on nous retire quelque chose de désagréable (une douleur qui s’arrête, une pause dans une activité difficile, des vacances).

On distingue 4 types de renforçateurs positifs :

les renforçateurs primaires : ils concernent les besoins basiques comme le confort ou la nourriture. Ils sont intéressants à utiliser notamment avec les personnes de bas niveau développemental. Ils peuvent permettre d’amorcer des comportements, et on s’en défait progressivement.

les renforçateurs secondaires : ce sont des activités, des jeux, des dessins animés, de la musique, des objets. Ils ne sont pas liés à la survie.

les renforçateurs sociaux : il s’agit des des contacts physiques (bisou, câlin, caresse), de la proximité et des rapports verbaux (félicitations, encouragements)

les renforçateurs intermédiaires : ce sont par exemple des jetons dans le cadre d’un contrat visuel. Les jetons ne sont pas intéressants seuls, mais parce qu’ils permettent de s’approcher de l’objet/activité convoité.

Un petit mot particulier sur les renforçateurs primaires : il ne s’agit pas de récompenser les personnes avec de la nourriture comme on dresserait un animal. Seulement parfois, et notamment avec les personnes de bas niveau qui ne sont pas sensibles aux objets, aux personnes, aux activités proposées, ces renforçateurs peuvent être les seuls qui sont intéressants pour elles et qui permettent de leur faire acquérir des comportements adaptés et des compétences. Ils sont :

– à donner en petite quantité : il ne s’agit pas bien sûr de donner un paquet de gâteaux entier à chaque petite consigne effectuée. Ce sera par exemple une chips coupée en 6, une pépite de chocolat…

– à varier pour éviter, comme avec les autres renforçateurs, l’effet de satiété

– à donner immédiatement pour que la personne comprenne que cette récompense est la conséquence du comportement précédent

– à coupler absolument avec un autre renforçateur, par exemple social. Ainsi on peut diminuer progressivement le renforçateur alimentaire pour ne garder ensuite que des félicitations

– à utiliser avec comme objectif de diversifier les centres d’intérêt de la personne, et de s’en détacher progressivement si c’est possible

jouet croco

  • La hiérarchie des renforçateurs

Elle est à effectuer souvent, pour être sûr que les renforçateurs proposés correspondent bien à la personne avec qui l’on travaille, à ce moment précis. Les renforçateurs sont à varier souvent, y compris au cours d’une même séance de travail. Ils sont individualisés, et appropriés à l’âge et aux intérêts de la personne.

L’évaluation des renforçateurs se fait à tout moment. Elle peut être effectuée :

– à l’aide de questionnaires soumis à la famille ou d’interviews dirigés (qu’est-ce que votre enfant aime faire, manger, boire, vers quels objets/activités se dirige-t-il le plus souvent ?)

– par une observation directe : on regarde ce vers quoi se dirige spontanément la personne quand on lui présente par exemple une caisse de jeux

– par la méthode de l’échantillonnage à choix forcé : on présente 5 éléments sur un plateau, et on fait choisir à la personne ce qu’elle veut. On présente 3 fois ces 5 mêmes éléments en faisant varier leurs places. On retire ensuite l’objet préféré n°1, choisi 3 fois, et on poursuit avec les 4 éléments restants. On obtient ainsi une hiérarchie d’éléments, sur lesquels on peut jouer pour travailler des tâches plus ou moins difficiles (on donnera le renforçateur le plus puissant pour une tâche difficile réussie).

  • Exemples de renforçateurs

Il existe des inventaires de renforçateurs, à télécharger ici, ici et ici.

  • La mise en place et l’estompage des renforçateurs

Quand on commence à enseigner un nouveau comportement ou une nouvelle tâche, on donne un renforçateur qui doit être immédiat, fréquent et puissant.

Puis à mesure que la tâche devient maîtrisée, on diminue la puissance et la fréquence du renforçateur. Par exemple on ne le donne que 4 fois sur 5, de façon aléatoire (pas toujours 4 fois le renforçateur et une fois pas de renforçateur, pour éviter l’anticipation et la diminution du comportement cible).

On peut également, si le niveau de compréhension le permet, mettre en place un contrat visuel (ou économie de jetons) pour différer le renforçateur.

On fait attention à ne pas estomper trop rapidement, sinon le comportement risque de disparaître faute d’être suffisamment renforcé. L’équilibre entre le coût (physique ou cognitif) de la tâche et son bénéfice doit être respecté.

L’évaluation à l’aide de grilles est importante pour déterminer le moment où l’on peut commencer à estomper les renforçateurs, et la progression de l’estompage.

L’estompage des renforçateurs demande d’autant plus de vigilance qu’elle est souvent couplée à l’estompage de la guidance.

Et vous ? Comment gérez-vous les renforçateurs ?

L’importance de la précocité de la prise en charge orthophonique

L’orthophoniste est un thérapeute de la communication au sens large. Il peut intervenir avant la constitution du langage. Et heureusement, car certains enfants autistes ne développeront jamais de langage verbal. Cela ne les empêche cependant pas de communiquer. Le travail de l’orthophoniste consiste alors davantage en une «éducation» à la communication qu’en une «rééducation».