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Quand choisir un mode de communication alternatif ?

Dans ma pratique avec les enfants que je rencontre, et dans les échanges que j’ai avec des collègues orthophonistes, il y a un questionnement qui se pose très souvent : quand doit-on mettre en place un outil de communication alternative ?

Je vous livre aujourd’hui quelques pistes, fruits de mes réflexions, expériences, formations et supervisions. J’ai choisi de vous les présenter sous forme d’études de cas.

N’hésitez pas à échanger dans les commentaires, si vous avez d’autres cas à soumettre, ou à me solliciter pour un entretien.

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Cas 1

Il s’agit d’un enfant de 3 ans, qui n’a pas encore bénéficié d’une intervention orthophonique. Il peut dire quelques sons isolés, quelques syllabes. Il vocalise spontanément et peut imiter les sons s’il les possède dans son répertoire.

Cet enfant a un profil vocal 1. Il n’aura pas besoin dans un premier temps d’outil de CAA pour s’exprimer, d’autant plus qu’il est jeune et qu’il n’a jamais eu d’intervention spécifique. L’accent doit être mis sur l’apprentissage de l’oral, et refaire le point dans 6 mois pour apprécier l’évolution de la fonctionnalité de sa communication.

Cas 2

C’est un enfant de 6 ans, qui a une prise en charge depuis 2 ans. Après ces 2 années de travail, il vocalise spontanément quelques mots ou approximations de mots mais peu fréquemment, il imite les gestes mais pas les sons, il se fait comprendre chez lui et se sert seul.

Cet enfant a un profil vocal 5. Il est urgent de mettre en place un outil de CAA, d’une part car son profil vocal ne lui permet pas de se faire comprendre, d’autre part parce qu’il a déjà 6 ans, et enfin car l’intervention spécifique n’a pas suffi à faire apparaître le langage oral.

Cas 3

C’est un enfant de 7 ans, il est suivi depuis 1 an dans une structure qui pratique l’ABA-VB. Avant cela, il a eu une prise en charge orthophonique pendant 1 an, où le PECS a été mis en place. L’enfant utilisait son classeur de façon satisfaisante pour faire des demandes, mais l’établissement a retiré le classeur et travaille uniquement sur l’oral. Après un an dans la structure, il répète correctement des sons mais pas de syllabes, ne fait aucune demande orale spontanée, et a développé des troubles du comportement. Il continue d’utiliser son classeur correctement à la maison.

Cet enfant a un profil vocal 6. Après 2 années d’intervention spécifique, il ne peut se servir de l’oral pour s’exprimer. Il a donc besoin d’un outil de CAA, qu’il maîtrise par ailleurs. Il n’est pas normal de lui avoir supprimer son outil, qui était son moyen d’expression. Le PECS doit être remis à disposition dans tous ses lieux de vie en urgence. Le travail de répétition des sons peut être poursuivi, mais ne doit pas occuper la majorité du temps.

Cas 4

C’est un enfant de 5 ans. Il produit de nombreuses écholalies de mots et de petites phrases qu’il entend quand on s’adresse à lui. Il répète parfois sur consigne. Il présente des troubles de parole mais reste compréhensible. Il ne parle cependant pas spontanément, ni pour demander, ni pour faire des commentaires, et il ne répond pas aux questions. Il a commencé une prise en charge spécifique il y a 6 mois.

Cet enfant a un profil vocal 2. L’intervention doit avoir pour principal objectif de rendre fonctionnelle sa communication, en passant par l’oral, sans mettre en place d’outil de CAA dans un premier temps puisqu’il peut parler et répéter. Les procédures doivent être précises et mises en place dans tous ses lieux de vie.

Cas 5

C’est un adolescent de 13 ans. Il n’a jamais eu de prise en charge spécifique. Il ne produit que des grognements et des cris au niveau vocal, ne répète ni sons ni mots, se fait comprendre par quelques mimiques, gestes, crises, et se sert seul.

Cet adolescent a un profil vocal 6. Il est urgent et impératif de lui proposer un outil de CAA pour qu’il puisse communiquer a minima. L’intervention devra se focaliser sur la mise en place de cet outil, sa généralisation, et son utilisation fonctionnelle dans tous les lieux de vie.

Cas 6

C’est un enfant de 5 ans. Il n’a jamais eu de prise en charge orthophonique. Il dit quelques mots, mais manque de spontanéité car il ne fait presque pas de demandes et aucun commentaire. Il ne peut répéter de mots sur demande, et présente quelques écholalies différées.

Cet enfant présente un profil vocal 3. Comme il n’a jamais eu de prise en charge visant le développement de la communication, l’intervention devra avoir pour objectif d’augmenter le répertoire vocal et les capacités d’imitation. Si après 2-3 mois il n’y a pas d’amélioration, un outil de CAA devrait être mis en place pour lui, pour lui permettre de communiquer de façon fonctionnelle, pour faire des demandes plus fréquentes et plus variées.

L’analyse fonctionnelle

Nous avions parlé rapidement de l’analyse fonctionnelle ici. Entrons un peu plus dans les détails et les termes techniques.

Tout comportement est émis pour atteindre un but. En ABA, on appelle ce but « fonction« .

« Tout comportement », c’est-à-dire les comportements verbaux et non verbaux, les comportements que l’on juge adaptés ou inadaptés.

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Il existe 4 fonctions visées. Cela peut paraître réducteur, mais si vous vous interrogez sur vos comportements, vous vous rendrez compte que leur but entre toujours dans une de ces 4 catégories.

Quelques éléments de lexique

– renforcement : on dit après coup qu’un comportement a été renforcé quand on voit sa fréquence augmenter (voir cet article)

– renforcement positif : un comportement a augmenté en fréquence par ajout d’un stimulus

– renforcement négatif : un comportement a augmenté en fréquence par retrait d’un stimulus

Les 4 fonctions

– renforcement positif par intermédiaire social : la personne cherche à obtenir un item, de l’attention, de la part de quelqu’un d’autre

– renforcement négatif par intermédiaire social : la personne cherche à éviter quelque chose de la part de quelqu’un (une consigne, une présence)

– renforcement positif automatique : la personne recherche des sensations qu’elle s’apporte elle-même (autostimulations)

– renforcement négatif automatique : la personne cherche à éviter des sensations internes (douleur)

Exemples

Je demande du sel > renforcement positif par intermédiaire social

Je dis « non » quand on me propose d’aller au cinéma > renforcement négatif par intermédiaire social

Je bouge mon pied pour me calmer quand je suis stressé > renforcement positif automatique

Je prends une aspirine quand j’ai mal à la tête > renforcement négatif automatique

A vous ! Essayer d’analyser quelques comportements de la vie quotidienne : dans quel(s) but(s) sont-ils émis ?

 

Dans un prochain article, je détaillerai davantage les outils existants pour analyser la fonction des comportements.

Quelles demandes enseigner en premier ?

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Comme dans cet article, j’ai choisi aujourd’hui de vous traduire un passage de Teaching Language to children with autism or other developmental disabilities que j’ai trouvé particulièrement intéressant pour ma pratique. Il s’agit de la p. 81-82, qui traite des éléments à considérer lorsque l’on choisit les premiers mots à enseigner en tant que demandes. Vous pouvez également consulter les articles sur les demandes ici et ici.

– Sélectionner les mots qui désignent les renforçateurs (pour lesquels la motivation existe), particulièrement pour les renforçateurs dont l’adulte peut contrôler l’accès et a la possibilité d’utiliser ces items comme renforçateurs :

* les renforçateurs consommables (nourriture, boisson)

* les renforçateurs que l’on peut facilement donner pour une courte durée (bulles, chatouilles), les renforçateurs qui sont assez faciles à retirer de l’enfant (musique, vidéo)

* les renforçateurs qui sont faciles à donner (livre, voiture, poupée)

* les renforçateurs qui peuvent être donnés plusieurs fois (petits bonbons, gorgées de jus)

* les renforçateurs qui semblent être toujours puissants (jouets sensoriels, aller dehors)

Il peut y avoir beaucoup d’items renforçants mais qui sont difficiles à utiliser dans l’enseignement, comme une promenade en voiture, en vélo, à pied, un jeu de société, des longs films, du chewing-gum, des bonbons durs, un bol de glace. Ces items peuvent toujours être utilisés comme renforçateurs, mais peut-être plutôt pour renforcer une réponse de très bonne qualité ou à la fin d’une session de travail.

– Sélectionner des mots qui sont déjà familiers à l’enfant, c’est-à-dire qu’il a déjà dans son répertoire de compétences réceptives, échoïques ou imitatives. Par exemple, si le parent dit « tu veux aller dehors ? », l’enfant se dirige vers la porte.

– Pour les enfants verbaux, sélectionner des mots qui proposent une réponse courte et facile à faire pour l’enfant. Par exemple, certains sons sont plus faciles à produire que d’autres. Des sons comme « aa », « ba », « mm » et « da » sont assez faciles, alors que « la » et « rr » sont plus difficiles. Aussi, les mots devraient être choisis car ils correspondent au répertoire d’imitation vocale de l’enfant.

– Pour les enfants qui signent,  choisir des mots dont les signes sont iconiques, c’est-à-dire que le signe ressemble à l’objet qu’il désigne. Par exemple, le signe « livre » ressemble à l’action d’ouvrir un livre, et le signe « manger » ressemble au fait de mettre quelque chose dans sa bouche. Aussi, les signes devraient être choisis car ils correspondent au répertoire d’imitation motrice de l’enfant.

– Sélectionner des mots qui sont significatifs et pertinents pour l’enfant dans sa vie quotidienne. Il s’agit des items que l’enfant voit ou utilise fréquemment dans ses activités de la vie quotidienne. Il est aussi préférable d’utiliser des items qui constituent des stimuli stables et clairement identifiés, c’est-à-dire que le nom de l’item est le même dans toutes les variations de l’item (par exemple une balle), et que tous les adultes sont d’accord sur le nom à utiliser. Les mots choisis doivent faire partie des mots qui apparaissent fréquemment dans l’environnement quotidien de l’enfant (par exemple « manger » est certainement entendu plus souvent que « éléphant »).

– Sélectionner un ensemble de mots qui pourront être associés à une variété de sources de motivation. Par exemple, ne pas sélectionner que des aliments pour les premiers mots ou signes, car la progression s’arrêtera si l’enfant n’a pas faim. Sélectionner des mots pour une variété de sources de motivation (nourriture, jouets, vidéos, jeux physiques).

– Eviter de sélectionner des mots ou des signes qui se ressemblent au niveau sonore ou moteur. Ce sera beaucoup plus difficile pour l’enfant de différencier des formes de réponses proches (par exemple ne pas choisir les signes « manger » et « boire » comme premiers signes car ils se ressemblent beaucoup).

– Eviter les mots et les signes qui peuvent avoir une histoire négative ou avertie pour l’enfant (par exemple lit, toilettes, non).

Eléments d’un environnement basé sur le langage

livreAujourd’hui, je voulais vous parler d’un passage du livre « Teaching Language to children with autism or other developmental disabilities » qui m’a intéressée. Il se trouve p. 92, je vous l’ai traduit ci-dessous, en y ajoutant quelques commentaires personnels.

Il s’agit des éléments qui font qu’un environnement va être enrichi en langage.

– Le langage doit être considéré comme l’élément clé de l’intervention par tout l’entourage.

La communication est une compétence pivot, cela signifie que lorsqu’on a des compétences en communication, on peut développer seul des compétences dans d’autres domaines, on peut apprendre seul et donc progresser plus vite. En tant qu’orthophoniste, je ne peux pas dire le contraire : la communication est importante ! On sait également que sans communication fonctionnelle, le seul moyen pour une personne de se faire comprendre est le comportement, voire les troubles du comportement. La communication et le langage doivent donc être un objectif transdisciplinaire, poursuivi par toutes les personnes qui travaillent ou vivent avec l’enfant.

– L’apprentissage du langage doit être intégré dans toutes les autres activités (hygiène, jeu, loisirs, développement moteur, tâches non verbales).

Ce point recoupe le point précédent : le langage et la communication sont partout, tout le temps. Cela ne veut pas dire qu’il faut tout le temps parler ou chercher à faire parler l’enfant, car on entend ici aussi la communication non verbale, le regard, les mimiques, le langage réceptif.

– De nombreuses essais doivent avoir lieu, sous le contrôle de stimuli variés et dans des conditions de motivation variées.

Si on considère qu’un enfant typique est exposé au langage oral depuis sa naissance à raison de 8 heures par jour en moyenne, l’entraînement au langage et à la communication d’une personne avec un trouble du développement doit être au moins de la même intensité. On ne peut pas attendre qu’une communication émerge sans un entraînement intensif, en contrôlant les stimuli précédant les comportements verbaux et notamment la motivation en ce qui concerne les demandes.

– Toutes les personnes de l’entourage (professionnels et famille) devraient être entraînées aux techniques d’apprentissage du langage.

Cela paraît également une évidence : comment faire bénéficier à un enfant d’un entraînement intensif si la communication est seulement travaillée une à 2 fois par semaine pendant 30 minutes dans le bureau de l’orthophoniste ? L’apprentissage de la communication passe bien sûr par une formation de l’entourage, et notamment des parents, aux techniques de guidances, de façonnement, de développement des interactions, etc.

– Les intervenants doivent savoir comment et quand renforcer et comment estomper les renforçateurs artificiels pour laisser la place aux renforçateurs naturels.

Cela fait partie de la formation à l’apprentissage de la communication. Les comportements verbaux doivent être placés dans des contingences correctes afin de se développer, et de faire que la communication soit la plus naturelle et fonctionnelle possible.

– Les intervenants doivent savoir quelles approximations de réponses accepter et comment façonner de meilleures approximations. 

C’est ici l’intérêt du travail en équipe, afin de ne pas faire prendre de temps à un enfant en renforçant des comportements moins bons que ce qu’il sait faire, et en le faisant progresser dans ses essais de langage.

– Les intervenants doivent savoir quel niveau de guidance donner et comment diminuer ces guidances le plus rapidement possible.

Là encore, seule une bonne formation, ainsi que l’expérience, peuvent enseigner à prendre les bons réflexes en ce qui concerne les guidances et leur estompage.

– Les intervenants doivent être cohérents dans leur mise en oeuvre du programme.

Les personnes qui travaillent avec l’enfant devraient pouvoir communiquer entre elles sur ce qu’elles ont pu travailler, et sur les progrès de l’enfant au quotidien.

– Les intervenants doivent optimiser chaque opportunité de susciter des réponses verbales en saisissant ou en créant des opportunités à communiquer.

C’est ici que le travail de la communication prend tout son sens : réussir à créer chez l’enfant de la motivation à communiquer, en saisissant chaque moment pour travailler les demandes, les commentaires, les réponses de l’auditeur, les intraverbaux, selon le niveau et les objectifs.

– Tous les types d’essais d’apprentissage pertinents doivent être conduits, pas seulement le réceptif et l’expressif, mais aussi les demandes, les tacts, les intraverbaux, etc. Ce n’est pas nécessairement le nombre d’essais qui est important, mais plutôt le type d’essais.

Cela signifie que ce n’est pas parce que l’enfant pourra dénommer 500 images qu’il saura communiquer, mais qu’une communication fonctionnelle passe par une réponse adéquate aux différents stimuli : quand je suis motivé à obtenir quelque chose je demande, quand on me pose une question je réponds, quand je veux partager mon intérêt je commente, etc.

– Les intervenants doivent créer des opportunités fréquentes de généralisation.

J’ai déjà entendu que les problèmes de généralisation n’existent pas, qu’il n’y a que des problèmes d’apprentissage. Cela veut dire qu’un apprentissage n’est pas fait correctement s’il est effectué seulement avec une seule personne, dans un seul lieu, avec un seul matériel. Les conditions doivent être variées pour considérer que l’apprentissage est efficient.

– Un projet (ou un curriculum) pour progresser vers des formes plus complexes de comportements verbaux doit être mis en place.

On ne peut travailler sans objectif ni évaluation régulière. Les objectifs sont actualisés à chaque évaluation en fonction des progrès de l’enfant, afin de continuer à l’accompagner dans le développement de sa communication.

– Le projet éducatif individualisé (PEI) doit être coordonné avec les activités quotidiennes.

Il ne s’agit pas de scinder la vie de l’enfant en temps d’apprentissage vs temps de la vie quotidienne. Les apprentissages doivent être intégrés à sa vie quotidienne. C’est ce qui contribue à une meilleure généralisation et à une communication fonctionnelle.

– Les données sur les performances doivent être recueillies.

La collecte des données permet de suivre la progression de l’enfant et d’adapter les objectifs et les apprentissages proposés au plus près de ses capacités actuelles.

Les groupes d’interactions sociales

En 2014-2015, j’ai animé des groupes d’interactions sociales. Je viens vous faire un retour sur cette expérience très enrichissante. J’ai été formée à la prise en charge de groupes d’enfants avec TSA par Caroline Peters au cours de la formation de base de 2 ans que j’ai suivie. J’ai également participé à la formation avancée lire la suite »